Jens C. Frydenlund Nielsen, Amtshospitalet i Nykøbing Sjælland. Speciallæge.
Konsulent for Frederiksborg amts misbrugs center "Det ambulante team" i Hillerød.

Narkotikamisbruget ændrer karakter, og i dag kender man begrebet fritidsbrugere. Politiet beslaglægger øgede mængder af centralstimulerende midler, syntetisk fremstillede designer drugs. I denne artikel gøres der status på denne front i Frederiksborg amt.

I løbet af de seneste 10 år har narkotikamisbruget ændret udbredelse. En ny misbrugskultur er opstået."Recreational users" beskrives i den angelsaksiske littertur som fritidsbrugere af stoffer (1), fortrinsvis centralstimulerende midler. Rekreativt misbrug af en række nye syntetisk fremstillede centralstimulerende midler, også kendt som designer drugs, har på få år spredt sig fra USA og England til Skandinavien. De nye modestoffer er de seneste år sporadisk blevet beskrevet i medierne der advarer imod dem (2). Politiets beslaglæggelser øger. Dette vidner om et stigende forbrug (3, 4, 5).

 

BRUGERGRUPPEN

Beskrivelsen af brugergruppen tager udgangspunkt i de henvendelser der sker til "Det ambulante team" i Hillerød, et center for ambulant behandling og rådgivning af stofmisbrugere i Frederiksborg amt. I denne gruppe ses en gennemsnit misbrugsdebut for henholdsvis piger og drenge ved ca 14 og 15 års alderen. Hovedparten af brugerne anvender cannabis som deres første stof(Se figur 1 og 2). Det andet stof er almindeligvis amfetamin, hvor debut alderen er ca 14 og 17 år (se figur 3 og 4). Der er en stor spredning i aldersgrupperne og en tidligere debut er ikke usædvanlig. Brugen af centralstimulerende midler omfatter primært amfetamin. Kokain har størstedelen prøvet, men anvender det ikke regelmæssigt pga den store prisforskel.

Efter få års anvendelse ophører misbruget af centralstimulerende midler spontant for ca halvdelens vedkommende på grund af negative psykiske virkninger i form af dysfori, angst eller paranoide oplevelser. Symptomerne forstærkes ofte i takt med anvendelseshyppigheden.

Fritids misbrugere er en brugergruppe som sjældent kontakter Det ambulante team. Karakteristisk er at de er "socialt velfungerende". De er i stand til at passe deres sociale funktioner som fx studier eller arbejde. Misbruget sker ved festlige lejligheder, typisk i weekender, kan dog også forekomme dagligt i en mere afbalanceret form. Søvnmangel som ofte leder til røde øjne, skjules kosmetisk med karkontraherende øjendråber. I misbrugskarrieren forekommer almindeligvis stoffrie pauser.  

Centralstimulerende midler er blevet syntetisk fremstillet siden begyndelsen af dette århundrede. Det nye modestof ECSTASY blev patenteret allerede 1914 af Merck (6). Ecstasy (3,4-methylenedioxymethamphetamine = MDM-amfetamin) kan på samme måde som andre amfetaminer relativt enkelt fremstilles og er betydeligt billigere på det illegale marked sammenlignet med naturligt fremstillede centralstimulerende midler som fx kokain.

I Skandinavien forekommer centralstimulerende midler i hvid pulverform, som kapsler eller piller i forskellige farver. 

Amfetamin udøver sin virkning gennem det dopaminerge og noradrenerge system. MDM-amfetamin og methylendioxyamfetamin virker primært gennem det serotonerge, men påvirker på samme måde som amfetamin frigørelsen af flere andre monoaminer og hæmmer reuptake i synapserne. (6)

Undersøgelser viser at stereoisomerernes potens er forskellig. For MDM-amfetamins vedkommende er +MDM-amfetamin mere potent i forhold til -isomeren til at sænke hjernens indehold af serotonin (6). Forskellen i hæmning ved reuptake mellem + og - er at +isomeren er op til 10 gange mere potent til at blokere reuptake(6).

Frigørelsen af serotonin er kalciumafhængig og frisættes fra en ikke vesikulær cytoplasmapoll i synapserne. Virkningen kan blokeres af serotonin reuptake hæmmerne fluoxetin, cipramil samt haloperidol (6). Senvirkningen kan blokeres op til seks timer efter ved anvendelse af fluoxetin.

Morfologiske forandringer påvises ved immunohistokemiske undersøgelser af hjernevæv fra mus, rotte og aber hvor der ses tydelig sænkning af antallet af serotoninholdige nervetråde(7). Hvorvidt dette skyldes total udtømning af serotonin eller degeneration vides endnu ikke med sikkerhed. Efter 10 uger sker en gradvis normalisering, måske pga reinnervation (8).

Efter 18 måneder er serotonin koncentrationen i hjernevævet stadig signifikant nedsat. Påvirkningen gælder også serotoninreuptake proteinet målt gennem paroxetin binding (8) og 5-hydoxyindoleddikesyre (5-HIAA).

De kundskaber som findes om MDM-amfetamins virkning er samlet fra undersøgelser af frivillige fritids misbrugere, beskrivelser hvor MDM-amfetamin er anvendt i psykoterapeutisk sammenhæng for at fremme den terapeutiske proces og fra kasuistikker.Systematiske og kontrollerede undersøgelser af MDM-amfetamin og methylendioxyamfetamin er ikke udført på mennesker.

Fra udlandet findes undersøgelser af fritids misbrugere med illegalt brug af MDM-amfetamin, som har gennemgået undersøgelser hvor cerebrospinalvæskens indehold af 5-hydoxyindoleddikesyre er blevet målt. Her påvises en signifikant sænkning af 5-hydoxyindoleddikesyre flere uger efter anvendelsen af stofferne. Udover biokemiske undersøgelser er den psykiske effekt beskrevet gennem interview og cognitiv testning af fritids misbrugere (9, 10). Her findes øget tolerance og en negativ cognitiv påvirkning i forbindelse med længerevarende brug.

I 70'erne blev centralstimulerende midler anvendt ved psykoterapi (11) med det formål at fremskynde den terapeutisk proces. Ved disse undersøgelser forsøgte man at beskrive MDM-amfetamins psykiske virkninger i psykoterapeutisk sammenhæng.

En række kasuistikker beskriver såvel psykiske som somatiske komplikationer. Virkningen af MDM-amfetamin præsenteres her i en skematisk opsætning (figur 5 og 6)(12).

I løbet af ca 30 minutter forekommer eufori, følelse af nærhed til andre, øget selvtillid og opmærksomhed, nedsat appetit. De psykiske forsvarsmekamismer mindsker og brugernes aggressioner mindsker. Perceptionsforandringer forekommer med påvirkning af de visuelle og taktile sanser. Tidsopfattelsen ændres. I løbet af det efterfølgende døgn følger træthed, nedsat stemningsleje og koncentrationsbesvær.

Blandt sjældne men alvorlige psykiske bivirkninger forekommer let angst stigende til panikanfald, paranoid psykose og depressioner.

Cirka tredive minutter efter indtagelsen er de første symptomer der bemærkes hjertebanken, nedsat appetit, til tider kortvarig kvalme. Derefter øget muskelspænding ofte i form af kramper i kæbemuskulaturen. Nogle skærer tænder. Pupillerne dilaterer. Mundtørhed og øget blodtryk er almindeligt.

Alvorlige somatiske tilstande som kan ende fatalt er beskrevet. Disse kendetegnes ved hypertermi, konfusion, muskelrigiditet, rabdomyolyse, universelle kramper, tachykardi. Der ses initialt hypertension, senere hypotension, angiveligt som følge af væsketabet under temperaturforhøjelsen. Dissemineret intravasculær koagulation, nyresvigt og levertoksicitet er ligeledes beskrevet.

Der findes ingen sikre oplysninger om hvor mange mennesker der rekreativt anvender centralstimulerende midler. I Frederiksborg amts behandlingscenter forekommer der relativt få henvendelser af aktive brugere af centralstimulerende midler. Ved anamneseoptagelsen udspørges klienterne systematisk om deres brug. På baggrund heraf kan det oplyses, at der til og med 1993 kun henvendte sig personer som ikke havde anvendt MDM-amfetamin. De fleste havde kendskab til stoffet gennem medierne eller havde bekendte som brugte MDM-amfetamin. Disse interviews belyste at MDM-amfetamin har været tilgængelig på markedet i Frederiksborg amt siden slutningen af firserne.

I 1994 har fire af fem klienter bekræftet brug af MDM-amfetamin én gang. Den femte havde prøvet tre gange. Begrundelsen for ikke at prøve stoffet igen var de negative psykiske og fysiske virkninger under rusen. 

Danske oplysninger peger i retning af et stigende misbrug af centralstimulerende midler samt en tidlig debutalder.

Kun en lille del af fritids misbrugerne er i kontakt med det etablerede misbrugs behandlingssystem. Angiveligt kommer blot få % for at søge hjælp. Gruppen af fritids misbrugere identificeres sig ikke med de "klassiske misbrugere". Misbruget styres ikke på samme måde som fx ved heroin misbrug af kraftige fysiske abstinenser. Derimod er psykiske faktorer overvejende dominerende. Antageligt (auto-)regulerer træthed og intensiteten af negative psykiske effekter anvendelsen af centralstimulerende midler.

Forekomst af en række psykiske symptomer så som dysfori, hukommelses- og koncentrationsbesvær, søvnproblemer, irritabilitet bør lede til afdækning af en eventuel misbrugsanamnese.

Brug af nye centralstimulerende midler kan lede til alvorlige psykiske eller somatiske tilstande som der advares imod. Samtidigt må der opfordres til en tidlig profyllaktisk indsats, idet det må konstateres at mange unge allerede fra 12 års alderen stifter bekendtskab med centralstimulerende midler.

1. Peroutka SJ. Incidence of rekreational use of MDMA, "Ecstasy" on an undergraduate campus. New Engl J med 1987;317:1542-1543
2. Avisartikel. Schade C , Gravesen J.B. Ekstasen der dræber. Politiken 1993, 7.Nov.; sekt 3: 1
3. Rigspolitichefen, afdeling A narkotikainformationen. Narkotikastatistik 1992. København 1993.
4. Kaa E. Narkotika. Ugeskr Læger 1991; 153: 2287-92.
5. Series H, Lindefors N. Ecstasy - verkningar och toxicitet. Läkartidningen 1993;90(32-33):2648-2652
6. McKenna DJ, Peroutka SJ. Neurochemistry and neurotoxicity of 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA,"Ecstasy") J Neurochem 1990;54:14-22
7. Ricaurte GA et al. 3,4-methylenedioxymethamphetamine selectivly damagescentral serotonergic neurons in nonhuman primates. Jama 1988;260:51-55
8. Ricaurte GA, Martelle AL, Katz JL & Martello MB. Lasting effects of 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA) on central serotonergic neurons in nonhuman primates: Neurochemical observations. J Pharmacol Exp Ther 1992;261:616-622.
9. Peroutka SJ, Pascoe N, Faull KF. Monamine metabo litetes in the cerebrospinal fluid of recreational users of 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA); "Ecstasy") 1987; Research Communications in Substances of Abuse 1987;Vol.8,Nos 3&4:125-38.
10. Ricaurte GA, Finnegan KT, Irwin I, Langston JW. Aminergic Metabolites in Cerebrospinal Fluid of Humans Previosly Exposed to MDMA: Preliminary Observations. Ann NY Acad Sci 1990;600:699-710.
11. Greer G, Tolbert R. Subjektive Reports Of The Effects Of MDMA In A Clinical Setting. J Psychoactive Drugs 1986;18:319-27.
12. Peroutka SJ, Newman H & Harris H. Subjektive effects of 3,4-methylenedioxyamphetamine in recreational users. Neuropsychopharmacology 1988;1: 273-277.